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Text File  |  1995-02-13  |  2KB  |  62 lines
  1.  
  2. =================================================================
  3. ||                    REGISTRATION INVOICE                     ||
  4. ||                         FOR MOSAIX                          ||
  5. =================================================================
  6.  
  7. Date: ____________________  MOSAIX Version: _____________________
  8.  
  9. Name: ___________________________________________________________
  10.  
  11. Company: ________________________________________________________
  12.  
  13. Address: ________________________________________________________
  14.  
  15. City: ________________________ State: __________ Zip: ___________
  16.  
  17.  
  18. _________ MOSAIX Registration only ($35) ............ $__________
  19. (Includes 1 Free Color Scan)
  20.  
  21. _________ MOSAIX Registration & Update ($45) ........ $__________
  22. (Includes 1 Free Color Scan, Update and ARGUS Utility)
  23.  
  24. ___ 1 ___ FREE Color Scan of your slide or print .... $__ 0.00 __
  25. [ ] VGA / MCGA    [ ] EGA
  26.  
  27. _________ Additional Color Scans ($25 per image) .... $__________
  28. [ ] VGA / MCGA    [ ] EGA
  29.  
  30. _________ 3.5" Disk Media Surcharge ($3)............. $__________
  31.  
  32. Disk format:                        SHIPPING ($3):    $__________
  33.  
  34. [ ] 5.25"                   OHIO SALES TAX (5.5%):    $__________
  35.  
  36. [ ] 3.5"                            TOTAL PAYMENT:    $__________
  37.  
  38. [ ] Mastercard      [ ] Visa       [ ] Check      [ ] Money Order
  39.  
  40. Card #: ___________________________________ Exp. Date: __________
  41.  
  42. Signature: ______________________________________________________
  43.  
  44.                       Optional Information
  45.  
  46. Computer: ____________________ Dos Version: _____________________
  47.  
  48. Memory: ______________________ Disk: ____________________________
  49.  
  50. Monitor: _____________________ Adapter:__________________________
  51.  
  52. Where did you get MOSAIX from: __________________________________
  53.  
  54. =================================================================
  55. || Please mail to:              | Phone Orders:                ||
  56. ||                              |                              ||
  57. || Data Assist                  | (614) 888-8088               ||
  58. || 651 Lakeview Plaza, Suite G  |                              ||
  59. || Columbus, Ohio 43085         | Thank you for your support!! ||
  60. =================================================================
  61.  
  62.